Obec Pitelová
							      Pitelová 79
966 11 Trnavá Hora

VEC:		Žiadosť o vydanie súhlasu na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO)

A.	Žiadateľ .............................................................................................................
meno a priezvisko, obchodný názov

	Zastúpený:...........................................................................................................
			meno a priezvisko konateľa

	IČO: .............................................................

	Sídlo: ...........................................................    PSČ: ....................................................

	Ulica: .......................................................... 	   Tel. č. ....................................................

B.	Názov stavby...............................................     Miesto stavby.........................................

Investor .........................................    Autor projektu vykurovania...................................

C.	Údaje o stacionárnom zdroji

Typ..........................................................       Menovitý tepelný príkon...........................

Umiestnenie zdroja.................................

V Pitelovej, dňa ...............................
						
   ................................	      podpis žiadateľa, pečiatka
									/oprávnený zástupca/

Prílohy: Projektová dokumentácia vykurovania(plynoinštalácie) alebo technológie